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16 de agosto de 2020

¿Ni la salud se salva de la manipulación política? By Hernán Andrés Kruse

La historia argentina es pletórica en ejemplos de manipulación de masas efectuada por el poder. Las estadísticas siempre fueron un arma predilecta para mentirnos descaradamente, para hacernos creer cualquier cosa.

El caso más reciente y obsceno fueron los números del Indec luego de la intervención ordenada por Néstor Kirchner antes de finalizar su mandato. Sin embargo, aún conservamos la ilusión de que en cuestiones tan delicadas como la salud el poder no nos va a mentir, no nos va a tomar de tontos. Lamentablemente, todo parecería indicar que en lo relacionado con la capacidad del sistema de salud porteño y el número real de fallecidos por el Covid-19 la táctica de engañar al pueblo sigue vivita y coleando.

En los últimos días se publicaron dos artículos que alertan sobre estas delicadas cuestiones. El martes La Nación publicó un artículo de José María Costa en el que afirma que estamos lejos de saber el número exacto diario de fallecimientos por Covid-19 a raíz de retrasos en los registros de afectados por la pandemia, lo que fue confirmado anoche (miércoles 12) en el programa que conduce Luis Novaresio por Nicolás Kreplak, viceministro de Salud de la provincia de Buenos Aires. Mientras que el domingo El cohete a la luna publicó un artículo del doctor Juan Carlos Tealdi quien acusa al ministro de salud porteño, Fernán Quirós de mentir cuando afirmó recientemente a un medio que el sistema de salud porteño no corría riesgo de colapso.

A continuación transcribo ambas notas para que el lector saque sus propias conclusiones.

Coronavirus en la Argentina: ¿récord de muertos o "blanqueo" de las estadísticas?

Ayer se anunció un nuevo récord de "muertes en 24 horas" por coronavirus en el país. El Ministerio de Salud informó 21 decesos a la mañana y otros 221 a la noche. Eran, en total, 241. Pero una mujer que vive en la provincia de Buenos Aires había sido cargada, por error, como fallecida, aunque en realidad no lo estaba. Por lo que el saldo final fue de 240 víctimas fatales por Covid-19.

Sin embargo, las muertes ocurridas realmente ayer, registradas en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS), fueron 17, apenas el 7% de esas 240. Mientras tanto, en los dos días previos (domingo y lunes), la cifra fue de 26 (10,8%) por jornada. Es decir, del "récord de muertes diarias" de ayer, el 28% ocurrieron en las 72 horas previas a ser informadas. El 72% restante (171 fallecimientos por coronavirus) tuvieron lugar con una antelación superior. Incluso, una mujer de 85 años del partido bonaerense de San Martín que murió el 17 de abril recién ingresó a los listados oficiales ayer. Un retraso de 117 días.

Entonces, ¿cuál fue realmente el día en que más personas infectadas con el virus SARS-CoV-2 murieron en el país? Según los datos ingresados hasta anoche en la base de datos oficial, que comenzó a actualizarse con algunas irregularidades en mayo, fue el jueves 6 de agosto, con 106 muertes. Ese día, el reporte oficial difundido a la prensa marcó 138 decesos.

El 30 de marzo, el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la resolución 680/2020, sumó al coronavirus en la categoría de enfermedad de notificación obligatoria "con periodicidad inmediata (doce horas) y cuya ficha de investigación del caso será la que disponga el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) en su plataforma informática". En la práctica, esta resolución no se cumple en el sector público ni en el privado. Los responsables de la carga de los datos a la base del SNVS, desde donde se extrae la información para difundirla en los partes matutinos y vespertinos de la cartera que dirige Ginés González García, son cada uno de los centros de salud del país, públicos y privados. Si bien las fechas de diagnóstico, fallecidos y altas son rigurosas, la carga de datos en general se hace fuera de término, lo que provoca la alteración en los informes diarios.

Esto llevó a que el domingo pasado, Alejandro Costa, subsecretario de Estrategias Sanitarias de la Nación, quien escolta en cada conferencia de prensa matutina a Carla Vizzotti, secretaria de Acceso a la Salud, informara 61.867 altas, cuando el promedio diario ronda los 3000. Según explicó, se había revisado la base del SNVS y en aquellos casos de coronavirus Covid-19 sin internación que no reportaron síntomas, se tomó como fecha de diagnóstico el día que se cargó el caso y se consideró que diez días después esa persona estaba libre de Covid. Con ese cambio, de un día para el otro, hubo un salto del 45% de los infectados recuperados al 70%.

Por qué sucede

La pregunta es, entonces, cómo se llega a esta situación, para encontrar una solución a partir de la detección del origen del error. "Hay un muy pequeño grupo de muertos por Covid-19 que ingresan a las terapias intensivas con insuficiencia respiratoria grave antes de que se le diagnostique la enfermedad, que puede suceder a los dos o tres días y, en ese periodo, pueden morir. Ahora, diez días o más me parece complejo", respondió Eduardo López, médico infectólogo, jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

"La única explicación puede ser un retraso en el diagnóstico por la técnica PCR, sumado a la carga de los datos al SNVS y una tercera variable, que es el ingreso a terapia de personas con insuficiencia respiratoria, sin diagnóstico de Covid-19, aunque ahí se le saca la muestra", consideró el infectólogo y asesor presidencial. Para Pedro Cahn, director de la Fundación Huésped, "la demora es una expresión más de lo tensionado que está el sistema". "El SNVS no fue diseñado para producir dos informes diarios ni los prestadores, tanto públicos como privados, están habituados a reportar esta cantidad de casos y de fallecimientos, sobre todo cuando la atención de pacientes exige largas jornadas de labor", dijo el médico, también asesor del presidente Alberto Fernández.

López marcó una diferencia en este sentido: "La explicación de la demora por la tensión en el sistema de salud no sería lógica porque tuvieron cinco o seis meses para preparar también esa parte del sistema. Cuando tenés 22% de demora no se acomoda en los siguientes días. Se debería buscar la forma de nivelarlo". En tanto, Cahn descartó que esta demora influya en la toma de decisiones sobre las etapas de la cuarentena. "No debería, ya que las estrategias se definen mirando la evolución quincenal o mensual. Con el tiempo se van nivelando", dijo. El Ministerio de Salud no respondió a este medio ante la consulta sobre las demoras que se hicieron cada vez más evidente en las últimas semanas.

Sí lo había hecho al principio de la pandemia cuando LA NACION detectó que había, al menos, tres fallecidos por Covid-19 que no estaban en los reportes. Al respecto, la subsecretaria de Medicamentos e Información Estratégica del Ministerio de Salud de la Nación, Sonia Tarragona, dijo a principios de abril: "No deberían suceder estos casos de delay. Se deberían notificar automáticamente los casos de fallecimiento de cualquier persona, sobre todo, en este contexto. La resolución que sacamos el 30 de marzo justamente es para esto. Nosotros tenemos mucho control sobre el sistema público, pero mucho menos sobre el privado".

En ese momento, señaló que "la obligación, casi penal, es del médico tratante". "Porque puede pasar que aparezca una persona con una neumonía y que no tenga nada que ver con el coronavirus, son los casos habituales. En ese caso, si el médico que recibió la neumonía no sospechó coronavirus, ahí hay un problema del médico que debería haberlo notificado y no lo hizo. Si existe una notificación de muerte por neumonía, este equipo de epidemiología del Ministerio llama para ver si no fue un coronavirus que se les pasó", expresó. Cuando pasaron 162 días desde el primer contagio y ya lleva casi una semana circulando por redes sociales las demoras en la carga de datos, las cifras comenzaron a subir rápidamente. ¿Cuántas personas mueren por día de Covid-10? Estamos lejos de saber y, como publicó LA NACION el pasado domingo, recién se podría tener un registro cabal recién dentro de un año.

Por José María Costa

La Nación, 12/8/020

NO ES DEBATIBLE

Hace ya muchos años que en nuestro país hemos aceptado dar credibilidad en modo preliminar a los relatos de las víctimas y afectados en contextos sociales que los hacen verosímiles, aunque desde algún espacio gubernamental se sostenga lo contrario. Los testimonios de quienes no encuentran lugar para internar a sus pacientes en los hospitales públicos y deben ir a sanatorios privados o a la provincia, se repiten. Los trabajadores de salud que relatan las condiciones del impacto de la pandemia sobre pacientes, familiares y sobre ellos mismos, no muestran una sola contradicción acerca de la inusitada dureza del momento actual.

Sin embargo, el ministro Fernán Quirós, al informar hace un par de semanas que el sistema público de salud de la Ciudad de Buenos Aires contaba con 450 camas de terapia intensiva de las cuales estaban ocupadas 269 con pacientes graves de coronavirus, decía: “Como gobierno somos responsables de mostrar el censo de las camas de la Ciudad” y concluía: «No es debatible ese número» (Ámbito, 24/7).

Distinguir y aclarar

Las inconsistencias del discurso oficial son harto evidentes. Consideremos algunas definiciones para eludir esa semiótica de reducción al absurdo.

  1. Un sistema de salud está “saturado” cuando todos sus servicios están plenamente ocupados al recibir una demanda determinada. Por ejemplo: asistir en terapia intensiva a los pacientes críticos. Cuando el sistema de salud se satura, cabe ampliarlo para intentar estabilizarlo. Los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y progresivamente del AMBA, están ampliando sus terapias intensivas (UTIs) con camas nuevas y camas reconvertidas de guardias, shock rooms y unidades coronarias (UCOs). Luego, el sistema público de salud de la Ciudad está saturado.
  2. La ampliación y reconversión material con equipamiento de atención del paciente crítico para desaturar al sistema, requiere ser acompañada del personal adecuado para su manejo. Como el personal especializado en paciente crítico adulto es limitado, se puede dar una capacitación básica a trabajadores no especializados, o contratar más personal, o sobrecargar de trabajo al personal disponible. Como regla general, esas tácticas en las que a la vez empiezan a mezclarse áreas más y menos contaminadas, van seguidas de tanta menos calidad en la atención (aumento de infecciones hospitalarias y mortalidad) cuanto mayor es la ampliación o reconversión. La respuesta a la “saturación”, entonces, es “el colapso progresivo creciente”. Así está el sistema de salud de la CABA.
  3. Cuando se agotan las posibilidades de ampliación y reconversión, porque aunque aumentemos los recursos materiales no disponemos de recursos humanos para el manejo eficiente del aumento de la demanda, al aumentar o persistir alto el número de infectados y por consecuencia el de pacientes críticos, llega el “colapso”. Son las situaciones que se han visto en Lombardía, Madrid o Nueva York.

Se puede decir entonces que un sistema de salud desestabilizado ante la pandemia puede estar en una Fase 1 “de saturación” o presintomática, una Fase 2 “de colapsamiento progresivo” o sintomática, y una Fase 3 “de colapso” o crítica, en la que la amenaza de muerte para los pacientes por la enfermedad sólo es potencialmente reversible para algunos de ellos.

Hay que señalar el error conceptual de tranquilizarse al aumentar y reconvertir las camas UTI. Decir que el sistema de salud continúa mostrándose estable en esta situación es una verdad peligrosa. Así lo admitió el viceministro Kreplak el 27/7: “No se puede pensar que vamos a poder seguir incrementando todos los meses el número de camas”. Y es que los números pueden cerrar, bien o mal, y mostrar un éxito engañoso. Pero cuanto más aumentemos y reconvirtamos las camas, más cerca estaremos del colapso, ya que lo hacemos porque los infectados han aumentado y al hacerlo nuestro sistema se debilita progresivamente.

Un hospital paradigmático

Tomemos el ejemplo del Hospital Nacional Posadas, en el epicentro del AMBA, para comprender la información que la población recibe con la letanía de un porcentaje de ocupación de camas UTI clavado por debajo del 70% aunque el número de infectados diarios llueva por miles. Se trata de un hospital que es uno de los últimos testimonios en pie de una visión nacional integrada de la salud pública, con un área de influencia de alrededor de 6 millones de habitantes como se observa en el número de casos atendidos según su procedencia entre mayo y julio: La Matanza (2397), Tres de Febrero (1387), Morón (1357), Merlo (772), y Moreno (658).

Cuando estalló la pandemia, en el Posadas se terminó y habilitó una UTI de adultos de 18 camas (UTI 1-Covid), se reacondicionó una de las UTI que funcionaban previamente, de 9 camas (UTI 2-Covid), y se mantuvo activa otra de 16 (UTI 3-No Covid). Entre las tres cuentan 43 camas para la atención de pacientes adultos críticos. Pero les han sumado 12 camas de la Unidad Coronaria reconvertida a UTI, 10 camas del shock room reconvertido a UTI, y 5 camas de la terapia intensiva pediátrica preparadas como reserva para pacientes adultos. En total, hoy suman 70 camas de terapia intensiva: 25 tradicionales, 18 nuevas y 27 reconvertidas. En modo efectivo son 65 camas de las cuales están ocupadas 63: el 96.92%.

El 4 de agosto, el hospital tenía 39 pacientes adultos Covid en terapia intensiva: 27 en las UTI 1 y 2, que estaban completamente ocupadas; 8 en la Unidad Coronaria adaptada como UTI, con 12 camas y una sola libre; y 4 en un shock room habilitado como UTI.

Esa ampliación de camas no sólo significa que el hospital estaba saturado sino que esa reconversión se hizo sobre un número fijo y en baja por enfermedad de los trabajadores (310 Covid positivos en julio). Pero en el Posadas los jefes del Departamento de Cuidados Intensivos, de la Unidad Coronaria, de la Emergencia de Adultos y de la Recuperación post-quirúrgica se han formado en las UTIs de Adultos. Por otro lado se realizaron tareas de capacitación del personal. Y por eso la reconversión del personal de distintas áreas de cuidados críticos en personal de terapia intensiva para pacientes adultos Covid se vio facilitada ante la pandemia.

Buenos Aires Ciudad

Los números, porcentajes, y tradición del Posadas no pueden analogarse para el sector público de la CABA. Por el contrario, nos permiten debatir los números del ministro Quirós. Tomemos como ejemplo al Hospital Santojanni al 4/8. Las UTI 1 y 2 para Covid, con 20 camas, tenían 19 ocupadas y en ellas 16 pacientes en respirador. En el shock room, las 2 camas habilitadas para Covid estaban ocupadas. De las 16 camas habilitadas para terapia intensiva de pacientes no Covid en Unidad Coronaria y en el shock room, 14 estaban ocupadas. O sea, que si sumamos todas las camas consideradas de terapia intensiva, el Santojanni tenía 38 y 37 de ellas ocupadas: el 97.37 %.

Por otro lado, la reconversión apresurada del área post-unidad coronaria en UTI 2 para Covid, habilitando 13 camas, dio lugar al fallo en paneles eléctricos, sistemas de aspiración y otros elementos, por lo cual sólo pudieron ocuparse 8. Las otras 5 estaban bloqueadas.

Otros hospitales que se pueden reseñar en la brevedad de esta nota confirman esta situación. El Ramos Mejía ofrece buenos números si se cuentan como UTI a las 10 camas habilitadas en el shock room: sobre un total de 29 camas, al 4/8 tenía 21 camas libres, con una ocupación del 72.41%. Si no contamos las camas del shock room, la ocupación es del 84.21% (16 de 19). Y si contamos las 16 camas UTI destinadas a Covid, 15 de ellas están ocupadas y el porcentaje es del 93.75%, con 12 pacientes en respirador. ¿Cuál de esos números es el que no debemos debatir?

El Hospital Penna tiene 24 camas UTI (20 para Covid y 4 para No Covid), todas están ocupadas desde hace semanas.

El Hospital Durand tiene 27 camas de terapia intensiva (23 para Covid y 4 para No Covid) sin incluir guardia, shock room y UCO. El 4/8 todas estaban ocupadas y 18 pacientes estaban en respirador. El hospital tiene 5 camas más equipadas para UTI pero no puede habilitarlas porque no tiene personal para ellas, entre otras razones porque muchos de ellos tienen Covid. La UTI Pediátrica no recibe pacientes por falta de médicos capacitados en adultos, aun cuando tienen recursos físicos, pero no humanos, para 4 pacientes adultos.

Para el debate

El porcentaje de ocupación de camas de terapia intensiva de adultos en los hospitales Posadas, Durand, Penna, Ramos Mejía y Santojanni, varía entre el 84,21 (Ramos Mejía) y el 100% (Durand y Penna). La ocupación de las camas destinadas a Covid, sin embargo, varía entre el 93.75 (Ramos Mejía) y el 100% (Posadas, Durand, Penna).

Las personas que atendían su salud en esos hospitales no tienen lugar si enferman gravemente de Covid por lo que deben ser atendidos en otros establecimientos.

Los pacientes críticos por Covid suelen necesitar 30 días de atención en terapia intensiva con lo cual la liberación de camas es muy lenta.

Las camas que se cuentan de terapia intensiva tienen una gran variabilidad en la calidad de las mismas debido a la limitación en los recursos humanos especializados y a la infraestructura hospitalaria de las reconversiones.

El Ministerio de Salud de la Ciudad no aclara si las camas de terapia intensiva que informa se ajustan a las exigencias de la Resolución 748/2014 del Ministerio de Salud sobre Directrices de Organización y Funcionamiento de Unidades de Terapia Intensiva incorporadas al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, y si la Ciudad observa y hace observar que así sea.

La relación entre un médico intensivista y el número de camas que debe atender va en aumento. De 7 se pasó a 12 y en algunos casos ya se evalúa asignar un médico especializado cada 24 camas.

Para cubrir el ajuste del personal especializado, en algunos hospitales se incorporan médicos recién recibidos en universidades privadas y enfermeros y kinesiólogos sin experiencia en terapia intensiva. Las consecuencias son el gran desgaste del personal ya existente que debe rehacer el trabajo todo el tiempo, y el aumento de contagios por no saber usar adecuadamente los elementos de protección personal.

El sector privado no realiza ampliaciones y reconversiones importantes por lo que se termina de saturar antes y la presión de esa demanda no atendida cae sobre el sector público.

El sistema de salud porteño está saturado y en colapsamiento creciente, con barreras sectoriales y territoriales de acceso a la atención que incluyen el desplazamiento de un 15 a 20% de los afiliados al PAMI desde la ciudad a la provincia.

Conclusión: contra cualquier dictum, los números oficiales del sistema de salud en la Ciudad de Buenos Aires exigen ser debatidos en cantidad y en calidad.

Juan Carlos Tealdi

El cohete a la luna, 9/8/020

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